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　　2型糖尿病 （T2DM） 的发病机制非常复杂，涉及全身多个器官和组织，每种降糖药的作用靶点和病理生理的改善是有限的，因此联合可作用于不同靶点的降糖药成为国内外糖尿病治疗的新趋势[1-3]。而早期启动联合治疗也有助于预防及延缓β细胞衰竭[4]。分享1例口服降糖药治疗血糖控制不佳后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的T2DM患者的诊疗案例，希望为广大医生提供临床治疗参考。

　　现病史：患者5年前因泌尿系统结石手术住院检查时发现血糖升高，查空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白 （HbA1c） 7.8%，诊断为T2DM，给予二甲双胍及胰岛素降糖治疗，好转后出院。出院后予二甲双胍0.5g （2次/天） 、阿卡波糖50mg （3次/天） ，平素未规律监测血糖，偶测空腹血糖波动于8~9mmol/L，未重视。1年前因血糖较高 （具体数值不详） ，加用格列美脲2mg （1次/天） 。1个月前出现双下肢乏力伴麻木，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，无纳差，无发热等不适。自行监测空腹血糖为12.3mmol/L，早餐后2h血糖16.9mmol/L。

　　既往史：高血压病史10年，平时服厄贝沙坦（1次/天）治疗，血压控制尚可，无冠心 病、脑梗死、胰腺炎、胰腺手术、腹部创伤、肾上腺疾病、甲状腺髓样癌病史。

　　空腹血糖11.3mmol/L，餐后2小时血糖为15.9 mmol/L，HbA1c 9.8%；空腹C肽1.68mmol/L，空腹胰岛素8μU/mL；谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等糖尿病自身抗体均为阴性。

　　甲状腺彩超正常，颈部血管彩超示：颈动脉粥样硬化并粥样硬化斑块形成 （左侧颈总动脉分叉处后内侧壁可见大小约7.5 mm×0.6 mm以混合回声为主斑块） ；心脏彩超示轻度左心房扩大，二尖瓣轻度关闭不全，左心室射血分数为72%。

　　案例分析：结合患者的临床特征，中年男性，慢性病程，多次测空腹血糖7.0mmol/L，随机血糖11.1mmol/L，HbA1c6.5%，无明显“三多一少”表现，无自发酮症酸中毒倾向，考虑为T2DM。患者病程较长， 且C肽、胰岛素水平未降低，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等糖尿病自身抗体均为阴性，可排除1型糖尿病诊断；既往无胰腺炎、胰腺手术、腹部创伤、肾上腺疾病等病史及特殊用药史，不考虑上述病因导致的特殊类型糖尿病。结合颈部血管及下肢血管彩色超声多普勒可见多发动脉粥样硬化伴斑块形成，考虑合并动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 。

　　予胰岛素泵强化治疗 （基础量12U、三餐前各6U） ，联合二甲双胍0.5g （2次/天） 口服降糖，依据血糖情况调整胰岛素剂量。患者血糖较前改善，空腹血糖波动在6.7~8.0mmol/L，餐后2h血糖波动在8.1~10.1mmol/L。

　　第7天胰岛素泵基础量20U，三餐前分别8、6、5U，开始停用胰岛素泵，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位 （1次/天） 皮下注射，联合二甲双胍0.5g （2次/天） 治疗，胰岛素泵强化治疗方案及血糖监测结果见表1。

　　逐步根据血糖进一步调整降糖方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位 （1次/天） 联合二甲双胍0.5g （2次/天） ，治疗过程中未出现明显胃肠道不良反应，血糖控制满意出院。

　　出院后有1次晚餐前出现心悸、出汗，监测指尖血糖为3.8mmol/L，及时进食少量白米粥后症状缓解，复测指尖血糖5.8mmol/L。

　　患者对治疗的依从性较好，出院1、3个月复诊，血糖控制满意，体重减轻，复查各项指标较入院时明显好转 （表2） 。

　　本例患者为中年男性，慢性病程，多次测空腹血糖7.0mmol/L，随机血糖11.1mmol/L，HbA1c6.5%，无明显“三多一少”表现，无自发酮症酸中毒倾向，T2DM诊断明确，口服降糖药血糖控制不佳，入院时HbA1c 9.8%，同时合并ASCVD。入院后予胰岛素泵强化治疗，依据血糖情况调整胰岛素剂量，血糖改善后停用胰岛素泵，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位 （1次/天） 皮下注射，联合二甲双胍0.5g （2次/天） 治疗。血糖控制满意，体重减轻，复查各项指标较入院时明显好转，无明显胃肠道不良反应，出现1次低血糖。

　　德谷胰岛素利拉鲁肽注射液包含了利拉鲁肽与德谷胰岛素两种组分。二者分别保持其分子结构，在体内各组织器官内，德谷胰岛素与胰岛素受体结合，利拉鲁肽与胰高糖素样肽-1受体结合，分别独立发挥作用互不影响，协同互补。对于既往使用胰岛素治疗效果不理想的患者，转为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液推荐从16剂量单位起始，然后再根据空腹血糖水平，每周调整1~2次[5]。

　　综上，对于糖尿病病程较长、合并包括心脑血管疾病等多种慢性并发症，已应用多种口服降糖药治疗控制不佳的T2DM患者，在入院消除高糖毒性后，需考虑出院的进一步治疗方案时，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，除可纠正多重T2DM病理生理紊乱外，还操作简便，每日1次皮下注射，不受进餐影响，患者耐受性更好，低血糖风险低，不增加体重，值得临床选择。

　　[1] 蒋福平,张卓,赵梦春. 甘精胰岛素联合格列美脲治疗2型糖尿病的临床疗效[J]. 临床合理用药,2023,16(18):105-108.

　　[2] 董梅,孙旭杜,张姗. 达格列净联合美托洛尔治疗2型糖尿病合并阵发性心房颤动的临床观察[J]. 药物流行病学杂志,2023,32(6):633-640.

　　[3] 单秋妹. 德谷门冬双胰岛素与甘精胰岛素治疗口服降糖药控制不佳2型糖尿病的临床疗效[J]. 医学信息,2023,36(11):117-120.

　　[4] 赵海燕,齐洪渡. 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病胰岛β细胞功能和尿蛋白的影响分析[J]. 贵州医药,2023,47(5):704-705.

　　[5] 《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(3):209‑215.